Registrace

Máte zájem o registraci svého dítěte v naší ambulanci?

Vyplňte, prosím, níže uvedený formulář.

Upozorňujeme, že sdělením nepravdivých údajů je žádost neplatná a registrace může být odmítnuta.

O registraci žádejte minimálně 3 měsíce před porodem!

Žádost o registraci dítěte

Položky označené * jsou povinné. Stiskem ODESLAT souhlasíte se zpracováním osobních údajů a to výlučně pro účely komunikace o registraci dítěte/dětí v naší ambulanci. V případě odmítnutí registrace budou tyto informace neprodleně smazány.

Počet dětí k registraci *

Datum narození 1. dítěte / termín porodu *

Datum narození 2. dítěte

Datum narození 3. dítěte

Dosavadní registrující praktický lékař dítěte(uveďte jméno + město)

Jméno a příjmení zákonného zástupce *

Telefon *

E-mail *

Bydliště - aktuální místo pobytu *

Máte u nás již registrováno dítě? *

Ano

V případě, že ano, uveďte, prosím, jméno a příjmení u nás již registrovaného dítěte

Místo pro Vaše poznámky, upřesňující údaje - např. dvojčata, změna bydliště v blízké budoucnosti